공    적    조    서

(1)성 명		(한 자 : )
(2)주민등록 번 호 (생년월일)							-	(3) 군 번 (군인의 경우)
(4)주 소
(5) 직 업	(6) 소 속
(7) 직 위	(8) 등급 (직급·계급)	(9) 근무기간 (수공기간)
(10) 공적요지(50자내외)	(11) 공적분야코드			-
(12)추천훈종		(13)추천순위
조 사 자
(14)소 속		(15)직 위
(16)직 급		(17)성 명
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2016년 월 일

주 요 학 력 및 경 력
(18)년 월 일	(19) 이 력	(20)년 월 일	(21) 이 력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
(22)년 월 일	(23) 내 용	(24)년 월 일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항